Archief: Monique: Waarom is er overbehandeling bij borstkanker?

shop

Collistar nOt Gel Transformista – Game Changer lipgloss

Een vegan en clean beauty lipgloss die pas kleur geeft op je lippen, onder invloed van de pH-waarde van je liphuid. De kleur is urenlang houdbaar. Ideaal!

Bekijken

Monique: Waarom is er overbehandeling bij borstkanker?

Afgelopen week viel tot mijn verbazing weer een oproep in de bus om mee te doen aan het nationale borstkankerscreeningsonderzoek. Ik schrijf ‘ weer’  omdat ik eind 2015 ook al twee oproepen had gehad. Ik had er geen gehoor aan gegeven. Dat ik nu weer gespammed (ja, zo voelt het) wordt, verbaast mij. Het voelt niet goed. In de brief word ik bang gemaakt dat een op de acht vrouwen borstkanker krijgen en daarmee wordt geïnsinueerd dat ik gek ben als ik niet aan het onderzoek mee doe. Het doet me denken aan propaganda. Wie is hierbij gebaat? Ik? De wetenschappelijke statistiek? De farmacie? De jaarcijfers van het ziekenhuis?

Wat levert bevolkingsonderzoek op?

Natuurlijk weet ik dat borstkankeronderzoek nuttig kan zijn, en dat sinds de screening werd ingevoerd het aantal overlevenden aanzienlijk is toegenomen, maar ik weet ook dat er overbehandeld wordt in ons land, om redenen waar ik later op inga. En dat de toegenomen overlevingskansen te wijten zijn aan het massale onderzoek, en, of dan wel aan toegenomen kennis over verfijnde behandeling – daar ga ik later ook nog op in.

Borstkanker? Ongeacht de vorm: iedereen wordt behandeld

In de bijgaande folder zoek ik naar argumenten van het RIVM om mij hieraan mee te laten doen. Onder het kopje Voor-en nadelen (goddank, er is een alinea over) worden voordelen benoemd als ‘het nut van vroegtijdige opsporing en de kans op succes van een behandeling ervan’. En dan wordt het spannend….want: ‘ In ons land wordt borstkanker vrijwel altijd behandeld (!). Ja, het verbaast je dat ik dit beklemtoon…maar als je de zin erna leest in de folder dan begrijp je het beter: ‘Bij ongeveer 1 op de 10 vrouwen bij wie door het onderzoek borstkanker is gevonden, groeit de kanker zo langzaam dat zij er tijdens haar leven geen last van zou hebben gehad en dat behandeling was dan niet nodig geweest (….). En hier word ik dus lichtelijk obstinaat van. ‘Dat is het nadeel van bevolkingsonderzoek’….eindigt de alinea.

Langzaam groeiende tumoren

Dankzij voortschrijdend inzicht weten wetenschappers steeds beter tumoren in typen van elkaar te onderscheiden en hun gedragingen tot bijna in detail in kaart te brengen. Hierdoor wordt ook steeds duidelijker dat er bij borstkanker met name de langzame groeiende hormoongerelateerde gevoelige tumoren maar beter op maat (dan over-) behandeld kunnen worden. En datzelfde geldt in een zeker aantal gevallen ook voor de zg. kalkspotjes– voorstadia van borstkanker in melkklieren.

Kwaliteit van leven

Deze nieuwe inzichten leveren veel gezondheidswinst op, en een betere kwaliteit van leven voor de patiënt. Maar nee, het protocol in Nederland is nog altijd: borstkanker? De full monty erover heen! Mede ingegeven door angst bij artsen: als je overbehandelt heb je tenminste (psychologisch) je best gedaan. Zo beamen twee oncologisch specialisten mij ook later. Dat dat schadelijk kan zijn? Ach….tsja…’Het is nog altijd zo dat een complete behandeling de beste overlevingskansen biedt. Daarbij wordt wel voorbij gegaan aan de kwaliteit van leven, ja.’

De cijfers volgens de statistieken

• Ongeveer 1op de 8 vrouwen krijgt borstkanker in haar leven
• De meeste vrouwen zijn ouder dan 50 jaar
• Van iedere 1.000 vrouwen van vijftig jaar overlijden er 40
• in de loop van hun leven aan borstkanker.
• De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 61 jaar
• Tussen je 50^ste en 76^ste jaar krijg je om de twee jaar een oproep voor screening
• Ieder jaar laten ruim 1 miljoen vrouwen zich onderzoeken (meer dan 75% van de vrouwen van 50 jaar en ouder geeft gehoor aan de oproep)
• Door het bevolkingsonderzoek overlijden er jaarlijks 775 vrouwen minder aan borstkanker
• Drie op de 10 gevallen van borstkanker wordt door het bevolkingsonderzoek niet ontdekt.
• Ductaal carcinoom komt volgens de oude indeling het meest voor, maar volgens de nieuwe indeling is het Luminal A
• Luminal A is het langzaamst groeiende borstkankertype en komt in 40% van gevallen voor. Toch blijven hier onzekerheidsfactoren van kracht, omdat het biologisch gedrag van dit type niet vast is.
• Naar schatting bepalen voor 5-10% genen het ontstaan van borstkanker, maar waarschijnlijk is de invloed van lifestyle groter (laat kinderen krijgen, minder kinderen, minder en korter borstvoeding) en omgevingsfactoren.

De grote doorbraak tegen overbehandeling: de MammaPrint

Maar het tij keert – ten aanzien van behandeling. In maart van dit jaar (2016) werd in Amsterdam het tiende Europese Borstkanker congres gehouden. Hier werden de nieuwste inzichten gepresenteerd ten aanzien van behandeling en preventie. Prof. Rene Bernards vertelde er onder meer over een revolutionaire screeningsmethode: de MammaPrint.

Niet alleen de tumorsoort telt, maar vooral zijn genexpressie

Kort gezegd is het een testmethode waarmee de genexpressie van het DNA in tumoren bekeken kan worden. Zo kun je heel exact bepalen of de genen actief dan wel inactief zijn. Hiermee kan de kans op recidief of uitzaaiingen nauwkeuriger vastgesteld worden. Dit geeft met grotere precisie het biologische gedrag weer. Beter dan de oude classificatie waarbij gekeken werd naar grootte, gradering en of lymfeklieren zijn aangedaan. Of de indeling in de verschillende subtypes.

Wel of geen chemo

Genen kunnen slapen, maar ook aangezet worden en dat kan positief of negatief uitpakken. Aan de hand van de uitkomst van de MammaPrint kun je heel nauwkeurig bepalen welke therapie een patiënt nodig heeft en welke bijdraagt aan optimale genezingsuitkomst. In de praktijk betekent het al steeds vaker dat er veel zuiniger behandeld kan worden. Zo kan chemotherapie veel vaker uitgesloten worden, omdat het niet nodig blijkt. Dit is fantastisch nieuws voor een borstkankerpatiënt: want chemo is natuurlijk je worst nightmare.

Het laat nog op zich wachten

Zo’n geniale uitvinding met als doel overbehandeling tegen te gaan, kostenreductie voor ziekenhuizen en verzekeraars, nauwkeuriger behandeling aan te bieden met grotere genezingskans, en een beter welbevinden voor de patiënt….je zou toch denken dat het inmiddels door alle ziekenhuizen is omarmd? Niets is minder waar vooralsnog, vertelt professor Bernards bij de opening van het congres in Amsterdam.

‘De beste behandeling voor borstkanker kan nu gegeven worden op basis van een analyse van de genexpressie van een tumor + een DNA mutatie analyse. Er zijn nu aan aantal ziekenhuizen en kankerbehandelcentra die dit aanbieden, maar het wachten is op groen licht van het Zorg Instituut Nederland om alle centra het aan te laten bieden. Het is belangrijk dat borstkanker patiënten weten van het bestaan van MammaPrint, ze moeten er naar vragen bij hun behandelend arts.’

MammaPrint onderzoek geeft overtuigend bewijs

Bernards heeft de afgelopen jaren (het onderzoek startte al in 2002 met 6000 borstkankerpatiënten) enorm veel data verzameld dat genoeg overtuigend bewijs moet leveren voor het nut van MammaPrint. Het totale onderzoek heeft ruim 45 miljoen euro gekost, een astronomisch bedrag volgens Bernards ‘ en nog heeft ZIN niet geadviseerd MammaPrint standaard op te nemen in de basisverzekering. Er is overtuigend bewijs voor aanzienlijke besparing op medische kosten.

Tip: Kijk op de website van Mammaprint.nl hoe jij in aanmerking hiervoor kan komen.

MammaPrint is dus een bijzondere nieuwe tool om te helpen borstkanker op een verfijndere manier te behandelen. Vooral ook om te kijken of chemotherapie veilig achterwege  gelaten kan worden, omdat het risico op uitzaaiingen op basis van het profiel heel klein is. Het verkleint de kans op overbehandeling, en vergroot de kans op een behandeling op maat.

Minder sterfte door massale screening of door verfijndere behandelmethoden?

Overbehandeling werd ook als een gevolg aangewezen van nationale screeningsoproepen, zo bleek uit een testpaneldiscussie tijdens het EBCC congres in maart. In het panel hadden twee voorstanders van bevolkingsonderzoek plaats en twee tegenstanders. Wat voor massale screening pleit, moge duidelijk zijn: men is ervan overtuigd dat sinds de massale screenings kanker vroeger opgespoord wordt en er minder vrouwen aan overlijden, dan wel langer leven. Opmerkelijk blijft wel dat sinds de screening ook steeds meer kanker gevonden wordt waardoor behandelingskosten toenemen, en ook het aantal patiënten toeneemt.

Tegenstanders zijn van mening dat er geen goede data voor handen zijn in de Westerse wereld waaruit blijkt dat de massale screening ertoe geleid heeft dat er minder vrouwen aan doodgaan. Zij zijn wel van mening dat er minder doodgaan door verbeterde behandelingsmogelijkheden, ‘ maar dat staat los van de bevolkingsonderzoeken’.

Kalkspotjes te lijf met zwaar geschut: overbehandeling

De bevolkingsonderzoeken geven onnodig veel stress, en lokken overbehandeling uit. Zelfs de kleinste kalkspotjes (carcinoma in situ, cellen met maligne kenmerken maar die niet invasief groeien, maar een voorstadium van kanker zijn) worden al met zwaar geschut behandeld terwijl onduidelijk blijft of dat altijd nodig is. Het is niet goed bekend bij wie de behandeling achterwege kan blijven en soms wordt er bij de operatie alsnog een invasieve component gevonden.

Het is ook een feit  dat er  hormoongevoelig tumoren zijn die langzaam groeien en mogelijk tijdens je leven geen problemen zullen veroorzaken met name bij de oudere patiënt (definitie van oudere is hier 70 jaar), en dat tumoren ook worden opgeruimd door het lichaam zelf. Alleen….wie durft dat een kans te geven, wie is er niet zo bang voor de dood dat men rustig durft af te wachten?

Ook zorg bij oncologen

  ‘Overbehandeling is ook een zorg voor oncologen in Nederland, stelt internist-oncoloog Johan Berends, verbonden aan de Noordwest Ziekenhuisgroep in Den Helder. ‘De huidige richtlijn voor de behandeling van borstkanker schrijft vaak aanvullende chemotherapie en bij hormoongevoelige tumoren aanvullende hormonale behandeling voor.  Er wordt op basis van het weefselonderzoek een inschatting gemaakt van het risico op uitzaaiingen.

Goede ervaringen Mammaprint

‘Op basis hiervan wordt de afweging gemaakt of aanvullende behandeling geadviseerd zou moeten worden. Zo werkt het protocol momenteel. En dan is het de laatste acht jaar al echt bijgesteld, omdat er steeds meer aandacht is in onderzoek of met minder agressief behandelen dezelfde resultaten worden gehaald.’  De specialist benadrukt dat hij in Den Helder wel MammaPrint aanbiedt, en naar tevredenheid. ‘ We bieden het vooral aan bij zg. grensgevallen, niet bij hoog-risico-groepen. Daarmee hebben we voor een aantal vrouwen chemotherapie veilig achterwege kunnen laten. Bovendien hebben wij de ervaring dat zorgverzekeraars het gewoon vergoeden.’

Gewetensvraag

Berends snapt de verontwaardiging over overbehandeling, maar legt ook uit dat het om precaire afwegingen gaat. ‘Eigenlijk moeten we als specialisten zeggen dat we niet weten wanneer we veilig minder zouden kunnen behandelen – dat moet je eerst onderzoeken. Maar onderzoek dat, door iets extra’s te doen meer levens kan besparen, is makkelijker te doen dan onderzoek waarin je wilt aantonen dat je door minder te doen vergelijkbare resultaten hebt met minder schade . Voordat je als arts weet dat je iets veilig achterwege kan laten, moet je er wel eerst van overtuigd zijn.’

Overbehandeling zg. kalkspotjes

En kwestie van overbehandeling stoort hem wel, en dat is die van de DCIS, de zg. kalkspotjes in melkkliergangen, die ook wel voorstadia van borstkanker worden genoemd. Berends: ‘De prognose is excellent met behandeling, namelijk lumpectomie (borstbesparende operatie) en bestraling. Maar de vraag blijft hier zeker of er een plaats is voor een minder agressieve behandeling. Bij heel laag risico wordt bestraling wel achterwege gelaten. Maar uit voorzorg wordt toch vaak het hele behandelingstraject aangeboden. In Engeland loopt nu een grote studie: de Loris Trial, om dit verder uit te zoeken.’

Ook bestraling kan fijnmaziger uitgevoerd worden

Tijdens het EBCC congres werd ook nog een nieuw onderzoek getoond waaruit blijkt dat ook bestraling van de borst wel met minder omvang kan dan tot nu toe gebruikelijk was bij vroege borstkanker. Het is algemeen bekend dat bestraling van de volledige borst na een borstbesparende operatie nadelig is voor de huid. De huid verandert er vaak door waardoor ook de borstvorm verandert: hij wordt steviger en gevoeliger. Dit geeft stress bij vrouwen.

Kleinere behandeling net zoveel overlevingskans

Cambridge University Hospitals liet zien dat het in veel gevallen niet nodig is om de gehele borst te bestralen na een borstbesparende operatie bij borstkanker in vroeg stadium. Uit eerste trials bleek dat recidive van de kanker na vijf jaar bij vrouwen bij wie alleen de plek van het tumorweefsel was bestraald net zo klein was als bij vrouwen van wie de gehele borst bestraald was geweest. Bovendien was er een grotere patiënttevredenheid, omdat de borst mooier bleef. De onderzoeken lopen nu door om te kijken hoe het deze vrouwen vergaat na tien jaar.

‘Het kan zo zijn dat uitsluitend bestralen van het tumorbed en niet de huid eromheen genoeg is voor de meeste patiënten, terwijl we misschien voor anderen toch beter is wel de huid erom heen ook te bestralen maar dan met een lagere dosis, aldus Coles, een van de onderzoekers. Het levert in ieder geval winst op in het kader van het terugschroeven van overbehandelingsmethoden.

Nieuwe inzichten rond borstdichtheid met klierweefsel

Tot slot was er nog nieuws te melden over het fenomeen van de borstdichtheid. De dichtheid van borstweefsel wordt bepaald door de verhouding van klierweefsel en vetweefsel. Klierweefsel maakt het borstweefsel dichter/hechter dan vetweefsel. Dit is nadelig bij mammografieën: tumoren worden minder makkelijk zichtbaar, ze zijn teveel ingebed in het dichte weefsel. Dit kan tot gevolg hebben dat een tumor over het hoofd gezien wordt. Daarnaast blijkt ook dat vrouwen met een borstdichtheid van meer dan 75% vier tot zes keer meer kans op borstkanker hebben, dan vrouwen met een dichtheid van minder dan 25%. Waarom, dat is nog onbekend. Naarmate je ouder wordt neemt de borstdichtheid aanzienlijk af, en dat wordt zichtbaar als een slapper wordende borst. Het kenmerk van een borst met veel klierweefsel is de volheid/stevigheid van de borst.

Medicatie die borstdichtheid verhoogt

Bekend is nu dat ook bepaalde medicijnen en ziekten het borstweefsel dichter maken. Diabetes is hiervan een bekend voorbeeld. Insuline (ook insuline spuiten) lijkt de dichtheid te verhogen. Dit wil overigens niet zeggen dat je dan ook een verhoogd risico op het krijgen van borstkanker hebt.

Lifestyle aanpassingen blijven belangrijk, ook voor de verlaging van de borstdichtheid. Ga overgewicht tegen, wees spaarzaam met alcohol en beweeg voldoende. Al hoewel over dat laatste nog zeker niet het laatste woord gezegd is: de meest recente studie, uitgevoerd door een groep Deense onderzoekers, toont juist weer aan dat er geen verband bestaat. Fysieke inspanning heeft geen invloed op borstdichtheid.

Loont lifestyle aanpassing?

Bij dit onderzoek van de Denen waren tussen 1991 en 2001 ruim 5700 Deense vrouwen betrokken die in het kader van de Deense prospectieve studie dieet cancer and health. Bij 56% werd een gemengde of hoge borstdichtheid aangetoond, van deze groep deed 47,5% aan sport. Er werd vooral gewandeld. Op de tweede plaats kwam fietsen en op de derde plaats tuinieren. Bewegen op zich verlaagt de borstdichtheid niet, maar er moeten zeker factoren zijn die door bewegen van invloed zijn op verlaging van het risico op borstkanker. Welke dat zij is vooralsnog onbekend.

Johan Berends: ‘Het is goed dat we nu de mogelijkheid hebben om behandeling afhankelijk te maken van biologisch gedrag van een tumor. Maar je moet wel eerst weten dat er iets aan de hand is. Wachten op palpabele afwijkingen is geen goed idee. Zonder weefselonderzoek weten we niet of het juist een hoog-maligne afwijking is of niet.’

Voorlopig zit ik nog met die herhaalde oproep (inmiddels de derde) in mijn maag. Zal ik wel, zal ik niet. Wat levert het me op? En veronderstel…wat dan? Wat wil ik? Behalve me niet door angst te laten regeren en door de honger van de wetenschap om mee te draaien in dit Wheel of the Unfortunates? Time will tell.

Ik ben al heel blij dat er meer aandacht is voor iets dat bij mij intuïtief al heel lang weerstand oproept omdat ik ook al geruime tijd het vermoeden had dat het aan de hand was: de overbehandeling van borstkanker. It’s a fact.

Gelukkig is het tijdperk van less is more aangebroken.