Wel of geen echo gebruiken bij het injecteren van fillers? Het is de hamvraag voor cosmetisch artsen, nu het aantal problemen met injectables hand over hand toeneemt en vooral de grootste probleem-oplos-kliniek in ons land, gezeteld in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, overuren draait. Monique Lindeboom sprak met arts Leonie Schelke en Katja Stultiens van Galderma, een leverancier van onder meer injectables.
Echo: goede oplossing of schijnveiligheid?
In het Erasmus Medisch Centrum zijn de cosmetisch artsen Leonie Schelke, Tom Decates en dermatoloog Peter Velthuis met niets anders bezig dan de complicaties van oude, inmiddels verboden, fillers als siliconen en Bio-Alcamid, op te lossen en ook de ontstekingsproblemen met moderne hyaluronzuurfillers aan te pakken.
Zij zweren bij het gebruik van echo. Niet alleen om de oude fillers in de huid op te sporen, maar ook om het als geleiding te gebruiken bij het injecteren van fillers: zo dat je ziet waar je het in de huid inbrengt. Toch is de Nederlandse Vereniging Cosmetische geneeskunde (NVCG) een andere mening toegedaan. Het stelt dat het gebruik van echo alleen schijnveiligheid biedt.
Leonie gebruikte echo al jaren bij spataderbehandeling
De voorliefde voor het gebruik van een echo tijdens medische behandelingen is niet nieuw voor Schelke; ze werkte er al jaren mee bij de behandeling van spataderen.
“Met een echo kun je al die vaten zien”, legt ze uit. “Je ziet hoe een vat loopt, of er een arterie met een ader verbonden zit, of er een afwijkend vat loopt en hoe dat loopt. Je ziet alles. Voordat we een echo hadden, hadden we alleen zo’n doppler apparaatje. Je luisterde en wist of een vat lekte of niet, maar verder wist je niks. De echo was een enorme vooruitgang en nu doet geen dokter nog een spataderbehandeling zonder echo.”
Links cosmetisch arts Leonie Schelke, rechts Katja Stultiens van Galderma
Verschoven filler
Toen ze bijna een decennium geleden samen met cosmetisch arts Peter Velthuis in het Erasmus MC in Rotterdam een spreekuur voor complicaties door fillers begon, eerst één keer per week, inmiddels drie keer per week, nam ze de echo mee. Ze kan er als met ware mee in en onder de huid kijken, om zo de problematische filler nauwkeurig op te sporen.
“Je ziet bijvoorbeeld of een filler is verschoven”, zegt Schelke. “Als je een filler onder een spier plaatst dan kan die filler opschuiven door de spier te gebruiken. Je kunt een abces zien. Je ziet of er onder een ontsteking nog een pocket zit. De echo heeft echt toegevoegde waarde.”
Oude fillers die indrogen
Veel complicaties die Schelke en Velthuis tijdens het spreekuur zien, zijn het gevolg van oude, inmiddels verboden permanente fillers zoals Bio-Alcamid. Ze zijn destijds weliswaar uitvoerig getest, maar blijken jaren later toch voor aardig wat ellende te zorgen; door osmose (een biologisch proces) trekt de huid het vocht uit de filler waardoor deze indroogt. Daar reageert het immuunsysteem op, met alle gevolgen van dien.
13% van de problemen is met hyaluronzuur – door verkeerd inbrengen
De huidige generatie fillers, veelal gebaseerd op hyaluronzuur, zijn niet permanent en hebben daardoor dit probleem niet. “Hyaluronzuur breekt na verloop van tijd af en is dan in principe verdwenen”, zegt Schelke. “Al weten we niet of er op lange termijn toch nog effecten zijn en wat die dan zijn. Dat is nooit onderzocht. Dat hoeft niet van de wetgeving dus dan doet niemand het.”
Toch is zo’n 13% van de complicaties die Schelke en Velthuis zien door fillers op basis van hyaluronzuur maar dat zijn met name technische complicaties: de fillers zijn verkeerd geïnjecteerd.
Als filler in een bloedvat komt
In het ergste geval ontstaat er een fillernecrose, waarbij er letterlijk gaten in de huid vallen. Dat gebeurt wanneer een filler per ongeluk in een bloedvat wordt geïnjecteerd, waardoor het achterliggende weefsel geen bloed meer krijgt. Zo’n fillernecrose begint heel onschuldig met wat kleine witte plekjes en wordt daarna rap erger.
Oplossen met hyaluronidase
“Necrose door hyaluronzuur kun je voorkomen door hyaluronidase te injecteren, waardoor de filler oplost”, zegt Schelke. “Maar dan moet je eerst uitzoeken waar de filler precies zit. Tot nu wordt om het uur hyaluronidase geïnjecteerd in het gebied, in de hoop dat het zo doordrenkt wordt dat de filler oplost. Met de echo zie je echter precies waar dat verstopte, geblokkeerde vat zit. Je kunt dan gericht hyaluronidase injecteren waardoor de filler direct oplost en het probleem is verholpen.”
Meerdere soorten injectables gehad? Echo maakt het zichtbaar
Schelke zou het spreekuur voor complicaties niet kunnen draaien zonder gebruik te maken van een echo. De echo laat precies zien wat er in een gezicht aan de had is: “Ik zie je huid, ik zie je spieren, ik zie je operaties. Ik zie jou, zoals je nu bent. Ik zie je voorgeschiedenis aan fillers. Alles wat je tot nu toe gedaan hebt, behalve als het opgelost is. Ik zie je anatomie, ik zie hoe jouw vaten lopen. En ik zie waar het probleem zit en ik kan het met behulp van de echo beter oplossen.”
Filler op filler stapelen is risicovol
Schelke is er een voorstander van om de echo niet alleen te gebruiken bij het oplossen van problemen met fillers, maar ook in het voorkomen van die problemen. “Bijvoorbeeld bij het injecteren van een filler op basis van hyaluronzuur in de mondhoeken”, legt ze uit.
“Het kan gebeuren dat daar al een hele oude permanente filler zit, die de patiënt is vergeten. Als je daar een filler op basis van hyaluronzuur overheen legt krijg je hele vervelende complicaties. Als je eerst met de echo kijkt zie je die oude filler zitten en dan weet je dat je daar geen filler moet injecteren. Zo voorkom je problemen.”
Dat geldt ook als iemand een operatie in het gezicht heeft gehad. Door een operatie kunnen slagaders heel anders lopen en heel dicht onder de huid zitten. “Voor je het weet prik je er dan in”, zegt Schelke. “dus is het handig als je eerst met de echo kijkt.”
Voorzichtig werken op de slapen
Een andere gevaarlijke zone zijn de slapen, een plek waar veel mensen een filler willen omdat dat een mooie ooglift geeft. Maar op de slapen lopen meerdere slagaders. Niet alleen dat, ze lopen niet bij iedereen hetzelfde; grofweg zijn er vier varianten. Een arts kan nooit weten welke variant de cliënt heeft. En dat kan gevaarlijk zijn; als een filler in zo’n slagader wordt geïnjecteerd, op die plek, dan kan de cliënt blind worden. En dat is onomkeerbaar.
Hoe lopen de bloedvaten?
“Als arts kun je alleen met een echo zien hoe die slagaders lopen”, zegt Schelte. “Daarom is zo’n echo zo nodig. Ongelukken gebeuren weliswaar niet vaak, maar je zult maar net die ene zijn! Ik zou het liefst bij alle cliënten een echo willen gebruiken. En waarom niet? Het kost maar één minuut. Maar vooralsnog is dat toekomstmuziek.”
Wetenschappelijk bewijs ontbreekt, zegt de NVCG
Dat klopt, zo weten we, want de beroepsgroep wil vooralsnog niet mee. Nadat het Algemeen Dagblad op 20 oktober 2018 een artikel publiceerde over echo-gebruik bij fillers, verstuurde de beroepsvereniging NVCG een persbericht, waarin voorzitter Dr. Catherina Meijer zei:
“Zoals elke beroepsgroep juicht ook de Nederlandse Vereniging Cosmetische Geneeskunde nieuwe ontwikkelingen en innovaties voor verbetering van het medisch handelen toe en omarmen wij nieuwe technieken die zich bewezen hebben. Het nut en/of de noodzaak van het zogenaamde echo-onderzoek van het gezicht voorafgaand aan fillerbehandelingen – zoals beschreven in de publicatie – is niet wetenschappelijk bewezen. Om die reden heeft dit geen plaats in de dagelijkse praktijk.”
Niet gedetailleerd genoeg
Volgens de NVCG biedt het echo-onderzoek met dit doel slechts een gevoel van schijnveiligheid. In het persbericht wordt verklaard: “Echobeelden zijn namelijk niet gedetailleerd genoeg om kleinere bloedvaten te zien, terwijl fillerinjecties om en nabij die kleinere bloedvaten ook complicaties kunnen veroorzaken.
“Echo voorafgaand aan fillerbehandelingen zou derhalve een onterecht gevoel van veiligheid kunnen geven. Goede kennis van anatomie en weten hoe te handelen bij een complicatie staat wat de NVCG betreft centraal en is daarom continu een aandachtspunt bij (na)scholing van de erkent cosmetisch artsen aangesloten bij de NVCG.”
Niet de kleine, maar de grotere bloedvaten zijn het probleem
Schelke is het wel en niet met Meijer eens. “Dat je die kleine bloedvaatjes niet ziet met de echo is waar. Die hele kleine bloedvaten zijn ook niet het grootste probleem, het gaat vooral om de grotere vaten die je absoluut niet wil raken en die zie je heel goed.
Het klopt, wetenschappelijk bewijs moet komen
Maar verder heeft de NVCG zeker een punt. Ik kan wel roepen dat alle behandelingen met behulp van een echo moeten worden gedaan, maar dat maakt het nog niet wetenschappelijk. Ik ben het met haar eens dat er meer wetenschappelijk onderzoek gepubliceerd moet worden. Voor mij is dat reden te meer om door te gaan met dit onderzoek naar het gebruik van een echo bij fillerbehandelingen.”
Echocursus
Ook is Schelke het er niet mee eens dat het gebruik van een echo alleen schijnveiligheid biedt. “Complicaties kunnen echt voorkomen worden als je met de echo kijkt. Je ziet wat je doet en juist omdat je ziet wat je doet wordt je technisch beter in injecteren. Je ziet het verloop van belangrijke vaten, je ziet eventuele oude fillers.
“Natuurlijk, je moet weten hoe je met een echo om moet gaan, je moet het leren, een training volgen. Maar schijnveiligheid? Nee. Ik vind een echo gebruiken in de dagelijkse praktijk een goed idee. Maar ik snap dat de NVCG de kat uit de boom kijkt. Het is allemaal heel nieuw wat wij voorstellen.”
Schelke is enige tijd geleden begonnen met het geven van tweedaagse echocursussen aan cosmetisch artsen. Ze ging daartoe in zee met Galderma, een farmaceutisch bedrijf dat zich richt op dermatologische oplossingen.
Enthousiaste artsen
“Galderma besloot uit enthousiasme om mee te werken aan het organiseren van deze cursussen”, zegt Katja Stultiens van Galderma. “Ik heb een dag met Leonie en Peter meegelopen op het spreekuur en was erg onder de indruk. Patiëntveiligheid en patiënttevredenheid staat bij ons hoog in het vaandel. Daarom zijn we samen met Leonie deze cursussen gaan organiseren. De artsen zijn enthousiast en ook Galderma Global vindt het ook een geweldig initiatief. Vooralsnog gaan we er dus gewoon mee door.”
Draagvlak creëren
“De artsen die de cursus gevolgd hebben, zijn er blij mee”, zegt Schelke. “Ze snappen het nut. Ze weten waar ze tegenaan lopen, kennen de risico’s, weten waar de valkuilen zijn. Maar ik besef dat ik nogal wat vraag van een cosmetisch arts. Je moet een echo aanschaffen, je moet er mee leren werken, je moet fillers leren herkennen, je moet bereid zijn het bij je patiënten te doen.”
Patiëntveiligheid
“Bovendien is er het kostenplaatje. De echo die we hier in het Erasmus MC gebruiken is erg duur, je kunt niet verwachten dat artsen die aanschaffen. Maar nu zijn er veel goedkopere maar kwalitatief goede mobiele echo/duplex apparaten, die kost zo’n € 7.000,-, of € 133,- lease per maand. Hij is compact, je plugt hem in je tablet en is erg handig in het gebruik. Maar het blijft een investering die een arts niet terugverdient. Het is alleen goed voor de veiligheid van de patiënt.”
“Ik ben erg blij dat ik samen met Galderma die cursussen kan geven. Ik werk nauw samen met Katja. We proberen er meer bekendheid aan te geven in de beroepsgroep en we zoeken publicaties.
“Ik streef er naar om uiteindelijk wetenschappelijk te bewijzen dat het wel degelijk nuttig is om fillerbehandelingen altijd met behulp van een echo te doen. Wetenschappelijk te bewijzen dat dat niet alleen complicaties kan helpen oplossen maar ook kan helpen voorkomen. Dat is iets waar ik vast in geloof; daarom gebruik ik zelf altijd die echo, niet alleen hier, tijdens het spreekuur, maar ook tijdens reguliere behandelingen. En voorlopig blijf ik die cursussen geven.”
