Er is tegenwoordig meer mogelijk dan je denkt, maar zoek wel naar een arts die het wil doen
Als je onverhoopt in de situatie terechtkomt dat een oncologisch chirurg je adviseert om je borst te laten amputeren vanwege borstkanker, is dat iets waar je heel goed over na moet denken. In dit artikel geven we een geactualiseerd overzicht van de mogelijkheden van reconstructie, samen met plastisch chirurg Frank Niessen van Mittsu Institute in Amsterdam. Met name lipofilling en de hybride reconstructie zijn interessant.
En heel belangrijk; zoek naar een arts die een behandeling geeft waar jij je goed bij voelt. Dus vraag meerdere opinies aan bij verschillende centra. Laat je niet zomaar een standaard protocol in duwen.
Hoopvol, maar niet eenvoudig, want veel complicaties
De impact van de boodschap dat je borstkanker hebt en dat je borst geamputeerd moet worden, is niet alleen enorm, ook de ingreep is ingrijpend. Al was het maar omdat, welke reconstructie je ook verkiest (tenzij je voor een platte borst besluit), de kans op complicaties behoorlijk aanwezig is. Uit een Nederlandse studie uit 2013 bleek nog dat 40% van de ondervraagde vrouwen complicaties kreeg, zoals infecties. Het zorgt helaas voor extra emotionele problemen.
Jij hebt de regie, maak je eigen sterke keuzes
We benadrukken graag dat jij de regie hebt: zorg dat je een behandeling krijgt die bij je levensvisie past, en laat de angst geen overhand krijgen.
Bekend! Borsttransplantatie met een huidlap
Veelgebruikte methode. Kortweg betekent dit dat er uit lichaamseigen huid- en vetweefsel een nieuwe borst gemaakt wordt. Deze huid komt van de buik of de rug, soms ook van de bil of bovenbeen.
Als ook de huid verwijderd moet
De methode kan worden toegepast als niet alleen de inhoud van de borst, maar ook de huid van je borst verwijderd moet worden. Je kunt dan met de getransplanteerde huid ook een nieuwe borsthuid maken. Met het getransplanteerde huidweefsel wordt een nieuwe borstvulling en dus eventueel ook een bedekking gemaakt.
Maar wanneer kies je samen met de arts voor een rug-, buik-, of bilhuid transplantatie?
Rughuid
Het voordeel van gebruik van de rughuid is, is dat de bloedvaten via de oksel worden meegenomen – ze worden als het ware door getrokken naar voren. Die doorbloeding met je bloedvaten is van essentieel belang voor overleving van de transplanteerde huid. Als je de huidflap uit een ander gebied haalt, moeten onder een microscoop de bloedvaten aan elkaar gemaakt worden. Dat is een tijdrovende klus.
Alleen in combinatie met implantaat
Een reconstructie met huid van de rug kan meestal alleen in combinatie met een implantaat, omdat de rughuid niet voldoende onderhuids vetweefsel bevat voor het maken van een complete, weer volle borst.
Na bestraling
Deze optie wordt ook gekozen als de huid door eerdere bestraling kapot is en niet meer herbenut kan worden bij een amputatie na teruggekeerde borstkanker.
Gelukkig zien we tegenwoordig dat huid ondanks een amputatie toch zoveel mogelijk gespaard wordt, alsmede de tepel. Dan wordt dus alleen de binnenkant van de borst verwijderd, de borst wordt leeggemaakt, de enveloppe blijft over.
De operatie met een rugspier duurt ca. 2-3 uur.
Buikhuid
Een transplantatie met buikweefsel wordt een DIEP-lap genoemd. De buik is de meest aangewezen plek voor gebruik omdat het van nature genoeg vetweefsel heeft, dus volume, en dat geeft ook direct een mooier volume aan de borst.
Ook transplantatie van bloedvaten
Echter moeten hierbij wel heel nauwkeurig de bloedvaten mee verhuisd worden. Ze worden hiervoor eerst los geprepareerd van de buikspieren, zonder dat de zenuwen van de buikspieren beschadigd worden, zodat de buikspieren blijven functioneren.
Technisch complex
Vervolgens moet er bij de borstkas een stukje rib weggehaald worden, waarna de vrijgemaakte bloedvaten uit de buik aan de bloedvaten achter het borstbeen worden vastgemaakt. Technisch complex, maar als het vakkundig gebeurt, ook mooi!
Een op de twintig patiënten ondervindt helaas complicaties, aldus de huidige literatuur. Als de bloedvaten niet goed doorgankelijk blijven, kan het weefsel afsterven. De conditie van de bloedvaten en de bloedstroming, alsmede de omvang ervan: zijn ze klein of groot, dik of dun – is van cruciaal belang, evenals je eigen gezondheid, je leeftijd en of het borstgebied al eerder bestraald is geweest.
Rugspier gebruik je meer dan je denkt
Frank Niessen benadrukt dat het iets ingrijpender is dan wanneer je de rugspier gebruikt, ‘maar bedenk wel dat je je rugspier heel veel gebruikt. Je schouderspieren zullen die functie dan wel overnemen, maar je blijft dat altijd voelen.’
Strakke buik, hervulde borst
De DIEP-lap wordt als ideale oplossing gezien als je al wat ouder bent. Je hebt dan namelijk en weer een strakke buik, en je hebt een borst terug.
Niet zinvol bij amputatie met huidbesparing
Frank Niessen: ‘In theorie kun je huidweefsel van de buik ook gebruiken om je borst op te vullen, als de huid gespaard kan worden. Echter gebruiken we de getransplanteerde huid vaak als graadmeter of de doorbloeding van de gehele borst goed blijft. Als je die huid erin stopt, zie je dat dus niet meer. Dit wordt opgelost door bijvoorbeeld aan de onderkant van de borst toch een klein stukje van de DIEP-lap zichtbaar te laten, zodat je de doorbloeding toch kan controleren.’
De operatie met een DIEP-lap duurt zo’n zes tot acht uur, maar sommige ziekenhuizen zeggen ook: twaalf uur.
Zijkant rug/flank
Alleen bij reconstructie voor nieuwe huid
Mocht het zo zijn dat niet je gehele huid, maar een deel van de huid verwijderd moet worden in de amputatie, dan kan ook nog de huid vanuit de zijkant van de rug of flank gebruikt worden voor de borstbedekking. Frank Niessen: ‘Je kunt dit niet gebruiken om een borst te vullen, mocht de huid toch gespaard kunnen worden. Dat geeft te weinig volume. Alleen huidweefsel waar ook vet bij zit, geeft voldoende volume: de buik dus.
Nieuw! Reconstructie met buikvlies
Vrij nieuw is de methode om de borst te vullen met buikvlies, als je over te weinig lichaamsvet beschikt waardoor er geen natuurlijke borst gemaakt kan worden. Frank Niessen vindt het een interessante ontwikkeling, maar ook riskant. Hij zegt: ‘Wat is de functie van het buikvlies? Het zit er niet voor niets, het heeft een immuun beschermende functie.
Risicovol?
‘Ik vind het nog onduidelijk welke risico’s het op de langere termijn geeft als je buikvlies verwijdert. Ook kan het risico’s van complicaties aan de buik vergroten omdat je echt in de buik zelf gaat. Denk bijvoorbeeld aan darmproblemen.’ Enkele ziekenhuizen in Nederland voeren dit al uit.
Wat zijn de voordelen van transplantatie met huidweefsels?
Je hebt weer een borst die van natuurlijk weefsel gemaakt is, uit je eigen lichaam. Deze borst zal ook warm en zacht aanvoelen.
Wat kunnen de complicaties zijn?
Denk hierbij aan wondgenezingstoornissen, het afsterven van de getransplanteerde huid, een bollere buik na een DIEP-lap, bloeduitstortingen, nabloedingen. Er worden grote wondgebieden gemaakt, het lichaam heeft echt tijd nodig voor herstel. Niessen benadrukt dat het ingrijpende operaties zijn, maar omdat ze aan de buitenkant van het lichaam plaatsvinden acht hij de complicaties minder groot dan wanneer er echt binnenin het lichaam geopereerd moet worden. ‘In het ergste geval ben je alleen je borst kwijt. Zou je voor een implantaat kiezen, dan vervang je hem.’
Bekend! Reconstructie met een implantaat
Eenvoudig, maar risicovol?
Veelgebruikte methode. Ondanks alle zorgen over siliconen toxiciteit en lichamelijke klachten, zijn er ook vrouwen die geen complicaties van siliconen borstimplantaten ervaren. ‘Helaas,’ zo zegt Frank Niessen, die nauw betrokken is bij onderzoek naar ziekte door prothesen, ‘weten we op dit moment (november 2019) nog steeds niet of de problemen een lokale afweerreactie betreffen, een overijverige immuunrespons op de kapselvorming (elk lichaamsvreemd materiaal wordt ingekapseld door het lichaam) of zijn het de silicoonpartikels die zweten uit de implantaten en zich ophopen in het lichaam?’
Wakker worden met een borst
Een implantaatreconstructie is de meest efficiënte, snelle mogelijkheid, vanuit het oogpunt van reconstructie dan. Nadat de oncologisch chirurg de celwoekeringen heeft verwijderd, gaat in diezelfde operatie de plastisch chirurg aan de slag om je borst weer te vullen met een implantaat. Je wordt dus met een gevulde borst weer wakker.
Mocht je interesse hebben in deze methode, welk type implantaat kies je dan?
Frank Niessen geeft dan de voorkeur aan een implantaat met een polyurethaan bedekking ‘omdat daarbij de minste kapselvorming optreedt. Hoe meer kapselvorming, hoe groter het risico op problemen, zoals een harde borst.
‘Polyurethaan is een kunststof met een sponsachtige finish. Hierin kunnen de bloedvaatjes makkelijk ingroeien. Het vergroeit dus beter me je huid.’
Maar gestructureerde implantaten kunnen toch ook een risico van lymfoomkanker geven, zo is nu bekend?
‘Deze zijn niet zo grof gestructureerd als de implantaten die nu van de markt zijn gehaald wereldwijd van Allergan. Maar, als je er bang voor bent, dan moet je inderdaad geen polyurethaan kiezen. Het is mijns inziens echter wel de mooiste oplossing. Een implantaat met een glad oppervlak zal moeizamer aan zijn omgeving vastgroeien, en dus altijd blijven bewegen. Zonder vastgroei houd je ook een holte in de borst, waardoor een glad implantaat meer zal uitzakken en opzij kan vallen op termijn.
Frank Niessen: ‘ALCL komt bij 1 op de 7 duizend vrouwen voor met implantaten. ALCL is een eenvoudig te onderkennen celwoekering. Je borst wordt namelijk dikker door vocht ontwikkeling. Dit vocht kun je puncteren en op speciale immuuncellen testen. Als de test positief is dan is de behandeling om het kapsel rondom het implantaat weg te halen.’
Is het niet veiliger om voor een zoutwater gevulde prothese te kiezen of cellulose zoals Monobloc?
Frank Niessen is er stellig over: ‘Zout water implantaten zijn niet mooi. Ze klotsen, voelen koud aan en scheuren eerder. Ik vind het inferieur. Cellulose, ofwel hydrogel, geeft helaas vaak bij een borst die leeg is gehaald en alleen nog een dunne huidbedekking heeft, plooivorming. Hierdoor vervormt de borst ook sneller en zie je het implantaat makkelijker zitten.
Minder gelbleed maar nog altijd risico op ASIA-klachten
‘Echter heb je wel minder kans op het zweten van siliconen partikels, omdat deze prothesen geen vulling van siliconen hebben, alleen maar een coating van de buitenkant met siliconen. Dat neemt niet weg dat we in het VUmc bij de onderzoeksgroep ook klachten zien bij vrouwen met deze implantaten: ASIA-klachten. ‘
Hoe wordt dit implantaat ingebracht?
‘Om dit implantaat in te brengen kun je een sneetje rond te tepel maken, of aan de onderkant van de borst. Dat laatste is mooier, maar met een snede op de borst kun je overal makkelijker bij. Bij een grote borst heb je, indien het aan de onderzijde gebeurt, wel een grotere snee wat de doorbloeding van de huid nadelig kan beïnvloeden.
Achter de borstspier
‘Het implantaat wordt achter de borstspier ingebracht voor een betere bedekking. Maar het kan ook voor de borstspier. Dit gebeurt echter mondjesmaat. Het implantaat wordt dan bijvoorbeeld nog extra bedekt met een zogenaamde dermale matrix. Een soort matje, gemaakt uit steriel gemaakte bindweefselcellen uit varkens. Hiernaar is een studie gedaan in het VUmc.
‘Het was niet per se positief vanwege infectiegevoeligheid. De huidenvelop is natuurlijk dun, omdat alle vet- en klierweefsel eruit gehaald is. Als er dan ook nog zo’n matje tussen komt, kan dat een extra lichaamsreactie geven. Echter, het lijkt er wel op dat er minder kapselvorming optreedt. Eigenlijk net zoals met polyurethaan: ook daarmee krijg je minder kapselvorming. Minder kapselvorming is beter, omdat hoe dikker een kapsel wordt, hoe pijnlijker de borst wordt.
Een matje als extra vulling en bedekking?
In het buitenland worden deze matjes wel gebruikt, bij ons dus niet. Het wordt ook niet vergoed, tenzij een ziekenhuis dit uit het eigen budget wil bekostigen. Het kost 2000 euro.
Over de bevestiging van een implantaat in een lege borst…
‘Zoals ik al aangaf blijft een implantaat beweeglijker, het veert mee bij het aanspannen van de borstspier, zeker als hij erachter geplaatst wordt. Hoe beter hij ingroeit, hoe minder je dit hebt, zoals met polyurethaan. Je hebt dus ook minder kapselvorming.
Implantaat vastmaken aan botvlies? Nee!
‘Sommige chirurgen naaien een borstimplantaat bij reconstructie ook vast aan het botvlies, met oplosbare hechtingen, voor een betere plaatsing. Ik ben er geen voorstander van. Er is gerede kans op pijn daar waar het bevestigd is, bij de ribben. Bovendien is het maar een tijdelijke oplossing.
Het implantaat wordt ingekapseld, kan dat kapsel je ziek maken?
Van kapselvorming, dat littekenweefsel is, zelf word je niet ziek. Je wordt mogelijk ziek van de immuunreactie op het implantaat, of je wordt mogelijk ziek van kleine zwetende deeltjes siliconen. Veel kapselvorming kan wel een teken zijn dat er veel siliconen in dat kapsel opgeslagen zijn. Vrouwen die minder kapsel aanmaken, hebben mogelijk meer kans op ASIA-verschijnselen.
Is het niet heel tegenstrijdig voor een borstkanker patiënt om een potentieel risicovol implantaat te nemen?
‘Ik zie vooral de cosmetische patiënten en veel minder ex-borstkanker patiënten. Dit kan betekenen dat de klachten bij ex- borstkanker patiënten minder optreden, of men negeert de klachten omdat de gezondheidsstatus na borstkanker toch al minder is. Bedenk wel dat de kwaliteit van leven sterk verbetert door de borstreconstructie met een implantaat en niet iedereen is geschikt voor een reconstructie met lichaamseigen weefsel. Veel vrouwen weorden geholpen met de implantaten
Hoe voorkom je een te strak huidgevoel na een implantaat reconstructie, dit hoor je namelijk veel te vaak?
‘De arts moet niet een te groot implantaat kiezen.’
Wel een implantaat, maar niet genoeg borstruimte?
Gebruik van een expander om weefsel op te rekken
Het kan dus voor komen dat je huid (en tepel) helaas toch verwijderd moeten worden, of dat blijkt dat er na verwijdering van de ‘binnenborst’ te weinig ruimte is achter de borstspier, dat er ruimte gecreëerd moet worden. Dit gebeurt met behulp van een expander. Een leeg implantaat dat wekelijks bijgevuld wordt met een zout wateroplossing, waardoor je huid en spier iets oprekken. Is de ruimte eenmaal wijd genoeg, dan kan er een gewoon implantaat in.
Kun je ook, om er snel vanaf te zijn, een jaartje een implantaat nemen en daarna overgaan op lipofilling?
‘Je kan je implantaat er altijd weer uit laten halen en dan het borstvolume gaan opbouwen met lichaam eigen vet. Weet wel dat dit in meerdere operaties moet gebeuren. Drie tot wel 7 keren. Je kunt dan maximaal een B a C-cup maken. Helaas wordt dit momenteel officieel nog niet vergoed, voor een complete reconstructie, maar uitzonderingen bevestigen de regel. Bespreek het met je chirurg. Ook moet je wel elders op het lichaam voldoende vet hebben om te oogsten.
Nieuw! De hybride oplossing: een klein implantaat, aangevuld met lipofilling
‘Dit is inderdaad een nieuwe, moderne methode. Zo krijg je toch extra vulling van een implantaat, maar omdat het kleiner is zul je mogelijk ook navenant minder risico lopen op systemische klachten. Met de lipofilling kun je aanvullend de borst iets voller maken, zachter, en ook natuurlijker laten ogen. Je creëert een extra laag rond het implantaat. Meer bedekking dus.
Implantaat grootte afbouwen en bijvullen met lichaamseigen vet
‘Je zou zelfs toe kunnen werken naar een steeds kleiner implantaat, en steeds meer lipofilling. Dit betekent wel meerdere operaties, en bovendien zal je dit mogelijk deels zelf moeten bekostigen. Tussen de lipofilling sessies moet vier tot zes maanden zitten.
Nieuw! Kun je ook meteen als reconstructie voor lipofilling kiezen?
‘Dat kan, hoewel je dan wel eerst met een heel slappe huid zit. Er wordt onderzoek naar gedaan in Nederland. Het heet de BREAST-trial. Het doel is uit te zoeken of het resultaat, de patiënt tevredenheid en de kosten verschillen tussen het reconstrueren van de borst met een expander gevolgd door een implantaat, of wanneer de borst wordt gemaakt van lichaamseigen vet. Lees hier meer over dit onderzoek.
Vaak is BRAVA nodig voor bloedtoevoer aan vetcellen
‘Ook zal lipofilling vaak in combinatie met een Brava gedaan moeten worden. De vetcellen hebben bloedvaten nodig om te overleven. Brava is een vacuümzuigend systeem dat je als een beha draagt, het zorgt voor aangroei van deze bloedvaatjes.
Is het een goed idee om lipofilling bij het kapsel in te spuiten?
‘Persoonlijk denk ik dat je dan beter kunt wachten tot er ook kapsel is ontstaan door de prothese. Daar spuit je dan lichaamseigen vetweefsel bij. Zo krijg je ook een extra bescherming van het kapsel tegen lekkage van vet in de holte waar de prothese zit. Dan is de kans op infectie minder. Een ander mogelijkheid is het om eerst een expander in te laten brengen, die geleidelijk aan leeg te laten lopen, ten faveure van lipofilling.’
Voor deze laatste natuurlijke oplossingen heb je geld en vet nodig. Dat klinkt jolig, maar het is wel zo. Een lipofilling kost bijna 4000 euro per operatie. Je hebt er gemiddeld drie nodig.
Kun je ook besluiten om de huidenvelop voorlopig leeg te laten nadat het klierweefsel is verwijderd?
‘Er ontstaat een risico op verklevingen, en op huidintrekkingen. De huid wordt er minder mooi van. Het is beter om er toch iets in te doen.
De platte borst
Tot slot kun je ervoor kiezen om je volledige borst te laten verwijderen. Om een platte borstkas deels (of geheel) te hebben. Plastisch chirurgen zijn daar niet zo eenvoudig voor te porren, omdat het lichaam er dan echt verminkt uit komt te zien. Je krijgt een groot overdwars litteken, en je bent ook je tepel kwijt.
Wat is mooier?
De reconstructie met een DIEP flap vindt Frank Niessen het mooist, hoe ingrijpend die operatie ook is. ‘Met borstimplantaten krijg je toch vaak ongelijke borsten, en bovendien is er meer kans op kapselvorming. Na zeven jaar blijkt uit onderzoek dat toch de helft van de vrouwen het implantaat weer moet verwisselen hierdoor.
Niet zaligmakend, het is wachten op een borstkanker vaccin en immuuntherapie voor alle stadia van borstkanker
‘Ik geef toe,’ besluit hij, ‘het zijn allemaal geen zaligmakende oplossingen, maar er is momenteel weinig anders. Of je moet heel moedig kiezen voor een platte borst. De hoop is gevestigd op vaccinatie, beter ontwikkelde immuuntherapieën. Hoe meer het snijden voorkomen kan worden, hoe beter uiteindelijk.’
Note: Op 25 november 2019 werd in de Tweede Kamer een Rondetafel gesprek gehouden over siliconen implantaten. Hierbij kwamen wetmakers, artsen, patientverenigingen en patienten aan het woord om de problematiek aan te kaarten en inzichtelijker te maken voor de politiek.
Een van de sprekers was immunoloog en reumatoloog Cohen Ter Vaart. Wetenschapper en arts die twintig jaar geleden het siliconenprobleem en ASIA-klachten al aan de kaak stelde. Hij adviseert vrouwen géén siliconen implantaten nemen, maar Monobloc (op basis van cellulose) of zoutwatervulling. Overigens zijn deze soorten ook met siliconen gecoat, echter kan er geen gel-bleed ontstaan met siliconen uit de vullingen. Neemt niet weg dat ook bij deze implantaten klachten kunnen ontstaan van het immuunsysteem door inkapseling.
Vraag hiernaar bij je behandelend arts. Het kan voor komen dat een ziekenhuis met een bepaalde leverancier geen contract heeft, waardoor je ook niet krijgt wat je zou willen. Blijf trouw aan jezelf, en zoek naar een medisch centrum waar men wel aan je behoeften wil voldoen. Meerdere opinies aanvragen dus.
- Lees hier meer over hoe kanker vaccins werken
- Is er binnen acht jaar een borstkanker vaccin? Ergo: het is al gemaakt….
Heb jij klachten?
- Meldt ze ook bij www.meldpuntbijwerkingenimplantaten.nl
- Lees het boek Het Siliconenlek, van Don Croonenberg.
- En we adviseren ook het boek Borsten van Corine van Zweden over de rol van onze borsten in ons moderne leven – bij gezondheid en ziekte.
- Lees hier een goed artikel over compressie- en prothesekleding na borstkankeroperatie
Heb je vragen aan plastisch chirurg Frank Niessen? Stuur ze via het contactformulier. We zorgen dat je altijd persoonlijk antwoord krijgt.
In juli 2020 bracht een onderzoeksgroep van Erasmus MC ism enkele regionale ziekenhuizen de resultaten naar buiten over tevredenheid van diverse soorten borstreconstructie versus complete amputatie van een borst (dus om plat te blijven). Lees de resultaten hier.
